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关于终止实行集团驻湘医疗保险一卡通政策解读八:广铁社保函〔2016〕913号

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发表于 2016-12-6 10:46:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 广铁管理员 于 2016-12-6 11:07 编辑

广铁社保函〔2016〕913号
  
广铁(集团)公司关于驻湘职工执行湖南省
本级医疗工伤生育保险政策的通知

集团驻湘各单位:
根据人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》(人社部发〔2013〕66号)、《广州铁路(集团)公司驻湘基本医疗工伤生育保险移交湖南省本级管理协议》规定和要求,集团公司驻湘单位及职工自2016年1月1日起统一参加湖南省本级医疗工伤生育保险,设置2年过渡期。为平稳、有序做好社会保险移交属地管理工作,现将有关事项通知如下:
一、从2017年1月1日起,集团公司驻湘单位和职工统一执行湖南省本级基本医疗、工伤、生育保险(以下简称三个保险)政策、缴费标准、管理规定和操作规程。
二、集团公司驻湘单位职工三个保险的缴费登记、参保登记、缴费基数、缴费费率和征收办法,统一按湖南省本级现行规定和办法执行。
1.从2017年1月1日起,集团公司驻湘单位、职工基本医疗、工伤、生育保险的缴费费率按湖南省本级政策规定执行。
2.从2017年1月1日起,职工个人缴费工资超过湖南省本级上年度在岗职工月平均工资(以下简称社平工资)300%以上的部分不作缴费基数;低于社平工资60%的,以60%作为缴费基数。
三、从2017年1月1日起,执行湖南省本级特殊病种门诊补助(以下简称门特)和家庭病床两类特殊业务。门特病种包括肾移植术后、肝移植术后、尿毒症、恶性肿瘤(放化疗)、慢性丙型肝炎、脑出血等35种(见附件1、2)。
1.参保人2016年12月31日已享受的以下32个门特病种(含4个特殊治疗病种)可直接并入湖南省本级相同或接近门特病种,按并入后的门特病种享受待遇,医保年度内,参保人可不重新办理申请确认手续,超出以下范围的门特病种,参保人须重新办理申请确认手续才能享受门特待遇。
         可直接并入湖南省本级门特病种
  
序号
  
驻湘门特病种
并入湖南省本级门特病种
1
慢性血小板减少性紫癜
原发性血小板减少性紫癜
2
脑出血
脑出血
3
垂体肿瘤
垂体瘤
4
浸润型肺结核
浸润性肺结核
5
克隆病
克隆病
6
再生障碍性贫血
慢性再生障碍性贫血
7
泛发性银屑病
泛发型银屑病
8
风心病(心功能三级)
风湿性心脏病
9
哮喘(年住院三次以上者)
哮喘或喘息性支气管炎
10
糖尿病(合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者)
糖尿病
11
高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)
高血压病
12
肺心病(出现右心衰竭者)
肺源性心脏病
13
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤
14
重症肌无力
重症肌无力
15
多发性硬化症
多发性硬化症
16
肝豆状核变性
肝豆状核变性
17
系统性硬皮病
系统性硬化病
18
痴呆
痴呆
19
癫痫
癫痫
20
冠心病合并心梗
冠心病合并心梗
21
肝硬化
肝硬化
22
慢性活动性肝炎
慢性活动性肝炎
23
类风湿性关节炎(活动期)
类风湿性关节炎
24
系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经并发症之一者)
系统性红斑狼疮
25
帕金森氏综合症
帕金森氏病
26
慢性心衰
慢性心力衰竭
27
癌症术后康复期
恶性肿瘤
28
不需住院治疗的精神分裂症
精神分裂症
29
恶性肿瘤(门诊放化疗)
恶性肿瘤 (放化疗)
30
尿毒症(透析治疗)
尿毒症
31
肾移植(术后抗排异治疗 )
肾移植(术后抗排异治疗)
32
肝移植(抗排异治疗 )
肝移植(抗排异治疗 )
2.家庭病床收治对象为诊断明确、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者,家庭病床患者须具备两个条件:一是生活不能自理,需要长期治疗的病人;二是病情符合住院条件,需要医护人员定期上门实施治疗,有近两年来一级医院以上的住院或门诊诊疗记录两个条件。同时,具备如下情形之一的方可申请家庭病床业务:
(1)脑血管意外瘫痪康复;
(2)神经损伤后遗症康复;
(3)恶病质(恶性肿瘤晚期);
(4)痴呆症;
(5)植质状态(植物人);
(6)帕金森氏综合征;
(7)褥疮(压疮)。
3. 经审核符合家庭病床纳入标准的,参保人员所发生医疗保险支付范围内的医疗费用,在门特限额范围内,医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%,超门特限额范围费用全部自付。
四、自2017年1月1日起,参保人在已签订门诊口腔疾病协议医院发生的牙髓病根尖周病等六类口腔疾病门诊治疗费用实行定额包干结算。在非门诊口腔疾病协议医院发生的口腔疾病费用统筹基金不予支付。
1.六类门诊口腔疾病病种及包干费用。
(1)牙髓病根尖周病—根管治疗术。包干费用根据治疗根管个数计算,第一个根管的包干费用为550元,每增加一个根管包干费用增加150元,四个以上根管按四个根管计算。同时治疗两颗或两颗以上牙时,单根管牙增加460元/牙,双根管牙增加610元/牙,三根管牙增加760元/牙,四根管牙增加910元/牙。
(2)牙周炎—牙周基础治疗。全口牙周基础治疗的包干费用为1400元。
(3)埋伏阻生牙—拔除术。拔除一颗埋伏牙包干费用为1060元。
(4)窝洞充填术。同时治疗两颗或两颗以上牙齿时,增加除基础费用外的费用160元。
(5)复杂牙拔除术。460元/牙,同时拔除两颗或两颗以上复杂牙时,需增加除基础费用以外的费用,即手术费用240元。
(6)死髓牙保护治疗术。880元/牙,同时治疗两颗或两颗以上牙时,需增加除基础费用以外的费用800元。
    2.参保人患上述疾病在门诊口腔疾病协议医院进行门诊治疗的,在职人员自付包干费用标准的20%,退休人员自付包干费用标准的15%。
3.参保人员就诊时,原则上只治疗上述疾病中的一种。若确需同时治疗上述两种或两种以上疾病时(非同一颗牙),第一种疾病按照包干标准的100%结算,第二种疾病按照包干标准的90%结算,第三种及以上疾病按全自费结算。
4.在门诊口腔疾病协议医院进行六类门诊口腔疾病病种治疗期间,参保人员不再享受特殊病种门诊医疗待遇。
5.口腔疾病协议医院名单:长沙市第八医院、中南大学湘雅一医院、中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院、怀化市第一人民医院、张家界市人民医院、娄底市第二人民医院、岳阳市第一人民医院、郴州市第一人民医院、衡阳市第一人民医院、株洲市中心医院、永州市第三人民医院。
五、在过渡期内,医疗保险个人账户资金的使用和支付范围仍按原规定执行,参保人继续使用原IC卡在广铁驻湘联网“两定机构”就医购药。
六、从2017年1月1日起,驻湘女职工产假或施行计划生育手术假的,应按湖南省本级规定申请生育津贴。
1.各单位应当在女职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内,且参加湖南省本级生育保险累计满10月后,申请支付生育津贴,并提供以下资料:
(1)享受生育保险待遇申请表;
(2)参保人有效身份证件(原件核实后存留复印件);
(3)婴儿出生医学证明或者死亡证明;
(4)符合计划生育规定的证明材料(原件核实后存留复印件);
(5)难产、生育多胞胎或者终止妊娠或者计划生育手术的,还应当提供医疗机构的诊断证明。
2.女职工生育津贴由参保单位统一申报,按湖南省本级政策规定统一支付。生育津贴其费用的管理和使用由集团公司另行公布。
3. 女职工在产假或计划生育假期间,按集团公司规定享受工资待遇,如按集团公司规定享受的工资待遇低于湖南省本级生育津贴的,按湖南省本级生育津贴标准予以补齐。
七、驻湘地区离休人员、建国前参加革命工作的老工人就医、购药仍按现行规定办理,享受的医疗保障待遇不变。
八、具有部队师以上伤残军人证书、经地级市以上民政部门确认的特等、一等、二等甲级、二等乙级四类革命伤残军人不属于离休等人员医疗保障范围,该类人员应在驻湘铁路医疗保险移交湖南省本级管理时,参加湖南省本级基本医疗保险,享受湖南省本级基本医疗保险待遇。

附件:1.湖南省本级医保门诊特殊病种范围及支付标准
      2.湖南省本级医保脑出血等28种门诊特殊病种


                                                         广铁(集团)公司
                                                         2016年12 月2日

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 楼主| 发表于 2016-12-6 10:48:27 | 显示全部楼层
附件1
湖南省本级医保门诊特殊病种范围及支付标准
  
序号
  
疾病种类
类型
等级
限额/月
统筹支付比例(%)
在职
退休
1
肾移植术后
A
重型
4000
90
90
A
中型
3500
90
90
A
轻型
2500
90
90
2
肝移植术后
A
重型
4000
90
90
A
中型
3500
90
90
A
轻型
2500
90
90
3
尿毒症
A
重型
5100
90
90
A
中型
4500
90
90
A
轻型
3800
90
90
B
 
416.67
75
80
C
 
333.33
75
80
4
恶性肿瘤 (放化疗)
A
重型
1600
90
90
中型
1200
90
90
轻型
800
90
90
5
慢性丙型肝炎
个性化
5400
75
80
6
精神分裂症
B
 
416.67
100
100
C
 
333.33
100
100
D
 
250
100
100
E
 
166.67
100
100
F
 
80
100
100
7
恶性肿瘤
B
 
416.67
75
80
C
 
333.33
75
80
D
 
250
75
80
E
 
166.67
75
80
8
脑出血等28种疾病
B
 
416.67
75
80
C
 
333.33
75
80
D
 
250
75
80
E
 
166.67
75
80

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 楼主| 发表于 2016-12-6 10:49:43 | 显示全部楼层
附件2
湖南省本级医保脑出血等28种门诊特殊病种
  
序号
  
病种
序号
病种
1
脑出血
15
多发性骨髓瘤
2
垂体瘤
16
重症肌无力
3
浸润性肺结核
17
多发性硬化症
4
克隆病
18
肝豆状核变性
5
慢性再生障碍性贫血
19
系统性硬化病
6
泛发型银屑病
20
痴呆
7
风湿性心脏病
21
癫痫
8
哮喘或喘息性支气管炎
22
冠心病合并心梗
9
糖尿病
23
肝硬化
10
高血压病
24
慢性活动性肝炎
11
慢性心力衰竭
25
类风湿性关节炎
12
中枢神经系统脱髓鞘疾病
26
系统性红斑狼疮
13
血友病
27
帕金森氏病
14
肺源性心脏病
28
原发性血小板减少性紫癜

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