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关于终止实行集团驻湘医疗保险一卡通政策解读二:湖南省本级医疗生育保险政策要点问答

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发表于 2016-11-30 15:32:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 广铁管理员 于 2016-11-30 19:37 编辑

湖南省本级医疗生育保险政策要点问答
一、        基金征缴与医疗保险个人账户划入
1.单位及参保人需缴纳的医疗生育保险费有哪些?
答:需缴纳如下医疗生育保险费:
(1)用人单位每月按单位月缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费
(2)在职职工每月按本人月缴费基数的2%缴纳医疗保险费。
(3)在职职工和退休人员每人每年缴纳120元的大病互助费。每个医保年度起始月份或参保人新参保时,由本人(单位代收)按年一次性缴纳大病互助费120元,中途停保不予退还。
(4)用人单位每月按单位月缴费基数的0.7%缴纳生育保险费。
2.职工缴费基数及单位缴费基数如何确定?
答:职工的个人月缴费基数为本人上年度月平均工资收入,本人月平均工资收入超过湖南省上年度在岗职工月平均工资(以下简称:社平工资)300%以上的部分不作缴费基数;低于社平工资60%的,以60%作为缴费基数。用人单位的月缴费基数为单位上年度在职职工实际月平均工资收入之和,如个人基数之和大于单位基数时,以个人基数之和作为单位缴费基数。
缴费工资基数以国家统计局1990年第1号、国家统计局〔1994〕37号以及国家人社部社保中心劳社险中心函〔2006〕60号文件规定的工资总额构成为准。
3.医疗保险个人账户划入有何规定?
答:个账划入标准如下:
(1)在职职工本人缴纳的2%部分,全额划入个人账户;(2)单位缴纳的基本医疗保险费按如下比例划入个人账
户:45岁及以下的在职职工按个人缴费基数的0.7%划入;46岁及以上的在职职工按个人缴费基数的1.2%划入。
(3)退休人员按本单位上年度职工月平均工资为基数的
3.4%划入个人账户,若本人基本退休费高于本单位上年度职工月平均工资的,则按本人上年度退休费的3.4%划入个人账户。
4.省本级医疗保险对缴费年限有什么规定?
答:省本级参保人累计缴费年限男满30年、女满25年(2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限,视同基本医疗保险缴费年限),本省实际缴费年限不低于10年,且达到国家法定正常退休年龄的,可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的(包括不足实际缴费年限),以上年度社平工资为基数,按规定比例一次性补缴或参照在职职工缴费标准继续缴费至最低年限后,才能享受退休人员基本医疗保险待遇。断保后复保的参保职工,中断参保期间可自愿选择补缴或者不补缴,选择补缴的,按现行缴费基数和费率补缴,补缴时段计算实际缴费年限,补缴期间医疗待遇基金不予支付;选择不补缴的不计算缴费年限。
5.医保结算年度的时间是如何确定的?
答:湖南省本级以自然年度作为医疗保险年度,即每年1月1日起至12月31日止为一个医疗保险结算年度。


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 楼主| 发表于 2016-11-30 15:37:33 | 显示全部楼层
本帖最后由 广铁管理员 于 2016-11-30 19:38 编辑

二、医疗保险待遇
6.开展了哪些普通门诊统筹业务?
    答:开展了对部分口腔疾病门诊统筹项目,在已签订协议的医疗机构发生的部分口腔疾病门诊治疗费用实行定额包干结算。非协议医疗机构发生的口腔疾病费用不予支付。
7.口腔疾病门诊治疗费用有何规定?
答:湖南省本级医疗保险在长沙市内指定长沙口腔医院、湘雅医院等十九家医院,对牙髓病根尖周病等六类口腔疾病的门诊治疗费用实行包干结算。疾病病种及包干标准如下:
(1)牙髓病根尖周病——根管治疗术。包干费用根据治疗根管个数计算,第一个根管的包干费用为550元,每增加一个根管包干费用增加150元,四个以上根管按四个根管计算。同时治疗两颗或两颗以上牙时,单根管牙增加460元/牙,双根管牙增加610元/牙,三根管牙增加760元/牙,四根管牙增加910元/牙。
(2)牙周炎——牙周基础治疗。全口牙周基础治疗的包干费用为1400元。
(3)埋伏阻生牙——拔除术。拔除一颗埋伏牙包干费用为1060元。
(4)窝洞充填术——180元/牙。同时治疗两颗或两颗以上牙齿时,增加除基础费用外的费用160元。
(5)复杂牙拔除术——460元/牙,同时拔除两颗或两颗以上复杂牙时,需增加除基础费用以外的费用,即手术费用240元。
(6)死髓牙保护治疗术——880元/牙,同时治疗两颗或两颗以上牙时,需增加除基础费用以外的费用即为800元。
    参保人员患上述疾病在指定医院进行门诊治疗的,在职人员自付包干费用标准的20%,退休人员自付包干费用标准的15%。
参保人员就诊时,原则上只治疗上述疾病中的一种。若确需同时治疗上述两种或两种以上疾病时(非同一颗牙),第一种疾病按照包干标准的100%结算,第二种疾病按照包干标准的90%结算,第三种及以上疾病按全自费结算。
在指定医院进行门诊治疗期间,参保人员不再享受特殊病种门诊医疗待遇。
8.门诊特殊业务有哪些?
答:开展了特殊病种门诊补助(简称:特门)和家庭病床两类特殊业务。特门病种包括肾移植术后、肝移植术后、尿毒症、恶性肿瘤(放化疗)、慢性丙型肝炎、脑出血等35种,详见表1、2。对符合家庭病床的7种病情进行了规定。
表1 湖南省本级医保门诊特殊病种范围及支付标准
  
序号
  
疾病种类
类型
等级
限额/月
统筹支付比例(%)
在职
退休
1
肾移植术后
A
重型
4000
90
90
A
中型
3500
90
90
A
轻型
2500
90
90
2
肝移植术后
A
重型
4000
90
90
A
中型
3500
90
90
A
轻型
2500
90
90
3
尿毒症
A
重型
5100
90
90
A
中型
4500
90
90
A
轻型
3800
90
90
B
 
416.67
75
80
C
 
333.33
75
80
4
恶性肿瘤 (放化疗)
A
重型
1600
90
90
中型
1200
90
90
轻型
800
90
90
5
慢性丙型肝炎
个性化
5400
75
80
6
精神分裂症
B
 
416.67
100
100
C
 
333.33
100
100
D
 
250
100
100
E
 
166.67
100
100
F
 
80
100
100
7
恶性肿瘤
B
 
416.67
75
80
C
 
333.33
75
80
D
 
250
75
80
E
 
166.67
75
80
8
脑出血等28种疾病
B
 
416.67
75
80
C
 
333.33
75
80
D
 
250
75
80
E
 
166.67
75
80
表2   湖南省本级医保脑出血等28种门诊特殊病种
  
序号
  
病种
序号
病种
1
脑出血
15
多发性骨髓瘤
2
垂体瘤
16
重症肌无力
3
浸润性肺结核
17
多发性硬化症
4
克隆病
18
肝豆状核变性
5
慢性再生障碍性贫血
19
系统性硬化病
6
泛发型银屑病
20
痴呆
7
风湿性心脏病
21
癫痫
8
哮喘或喘息性支气管炎
22
冠心病合并心梗
9
糖尿病
23
肝硬化
10
高血压病
24
慢性活动性肝炎
11
慢性心力衰竭
25
类风湿性关节炎
12
中枢神经系统脱髓鞘疾病
26
系统性红斑狼疮
13
血友病
27
帕金森氏病
14
肺源性心脏病
28
原发性血小板减少性紫癜



9.特门限额标准有何规定?
答:省本级门诊特殊病种实行分类管理,按病种、病情严重程度以及是否有并发症等条件分为A、B、C、D、E、F六类,并区分重、中、轻三个等级,按不同的类型和等级设定不同的费用限额。限额内费用按比例进行分担。超出限额费用由参报人自付。肾移植、肝移植术后抗排异每月限额按治疗方案和用药情况分别为4000元/月、3500元/月、2500元/月;尿毒症按有无透析和透析次数依次为5100元/月、4500元/月、3800元/月、416.67元/月和333.33元/月;恶性肿瘤(放化疗)按是否有门诊放化疗用药及合并症规定限额分别为1600元/月、1200元/月、800元/月;丙型肝炎治疗限额为5400元/月;恶性肿瘤按病情严重程度、治疗用药、发病年限,精神分裂症按并发症情况,其它特门疾病按并发症严重程度限额标准分别为:416.67元/月、333.33元/月、250元/月和166.67元/月;无并发症的精神分裂症限额为80元/月。
10.特门支付比例有何规定?
答:特门支付比例:在湖南省基本医疗保险用药和项目范围内治疗费用,恶性肿瘤放化疗、肾移植术后、肝移植术后、尿毒症A类统筹基金支付比例为90%,个人自付10%;B类及以下类别,除精神分裂症外,统筹基金支付比例退休人员为80%,在职职工为75%;精神分裂症个人无自付比例。
11.特门的申报及诊疗范围有何规定?
答:门诊特殊病的申请及审核的规定如下:
参保人在规定时间内在湖南省医保局指定的8家具备特门办理资格的医院医保科进行申报,并填写特门审核表。医院对申报资料进行核实后,将临床诊断、治疗方案及用药等信息记录在特门审核表上,审核无误后在指定位置加盖医院医保科公章。恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、慢性丙型肝炎在每月10日以前,其他慢性特门病种在每年1、4、7、10月的10日以前到指定申报医院医保科申报。省医保局特殊病种门诊补助评审小组每月对特门申报资料进行初审、复审、会审等工作,评审结果由特殊病种门诊补助评审小组工作人员反馈给各指定医院,各特门指定医院根据评审结果填写并发放特门专用病历本。评审通过后15个工作日内维护进医保系统,享受特门待遇。
    通过评审的参保人也可在指定的特门定点药店取药。特门定点药店可代收特门到期患者的复审资料,患者的专用特门病历本上必须有定期复诊、治疗用药的相关记录。
    12.家庭病床有何政策规定?
答:家庭病床的规定如下:
    家庭病床收治对象为诊断明确、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者,须具备如下两个条件:(1)生活不能自理,需要长期治疗的病人。(2)病情符合住院条件,需要医护人员定期上门实施治疗,有近两年来一级医院以上的住院或门诊诊疗记录。同时,具备如下情形之一的方可申请家庭病床业务:
(1)脑血管意外瘫痪康复;
(2)神经损伤后遗症康复;
(3)恶病质(恶性肿瘤晚期);
(4)痴呆症;
(5)植质状态(植物人);
(6)帕金森氏综合征;
(7)褥疮(压疮)。
家庭病床费用实行分级管理:具备一种情形的为轻型,按50元/日的标准;具备两种情形的为中型,按100元/日的标准;具备三种及以上情形的为重型,标准为150元/日。
经审核符合家庭病床纳入标准的,参保人员所发生医保支付范围内的医疗费用,在特门限额范围内,医疗保险统筹基金支付 90%,个人自付 10%,超限额范围费用全部自付。特殊情况,经专家审核确因病情治疗需要的医保诊疗项目费用,可酌情纳入统筹支付。
13.参保人住院的起付标准有何规定?
答:起付标准为:三级医院900元,二级医院600元,一级医院300元。参保人医保年度内再次住院且医院等级相同的不再支付起付标准;医保年度内两次或多次住院以医院等级最高的一次确定起付标准。
    14.参保人住院基金支付比例及最高支付限额是多少?
答:支付比例及最高支付限额如下:


湖南省(省本级)基本医疗保险住院支付标准
  
项目
  
基本医疗保险
起付标准(元)
统筹支付段
重大疾病支付段
医院等级
标准
起付标准以上至1万元
1万元以上至16万元
最高支付限额
16万元以上至30万元
最高支付限额
个人自付比例
统筹支付比例
个人自付比例
统筹支付比例
个人自付比例
大病支付比例
在职
三级医院
900
12%
88%
8%
92%
16万元
6%
94%
30万元
二级医院
600
9%
91%
5%
95%
16万元
6%
94%
30万元
一级医院
300
5%
95%
4%
96%
16万元
6%
94%
30万元
退休
三级医院
900
7.20%
92.80%
4.80%
95.20%
16万元
6%
94%
30万元
二级医院
600
5.40%
94.60%
3.00%
97.00%
16万元
6%
94%
30万元
一级医院
300
3%
97.00%
2.40%
97.60%
16万元
6%
94%
30万元
15.参保人住院30万元以上的医疗费用如何处理?
答:参保人住院30万元以上(即:参保人住院发生累计超过重大疾病医疗补助最高支付限额以上)的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病互助基金不再支付,由广铁企业补充医疗保险按照一定的比例给予补助。
16.精神病住院费用的结算标准有何规定?
答:参保人因精神病住院治疗的费用,分别按一级医院70元/天、二级医院120元/天、三级医院140元/天的标准行包干结算,参保人在包干标准内不需支付费用。
    17.异地安置就医有何规定?
    答:省本级医疗保险规定长期居住在外地(长沙市外)超过一年以上的参保人可申请异地安置,其医疗费用按规定实行报销。
    18.异地住院医疗费用报销有何规定?
    答:省本级医疗保险对于转外就医、异地工作、退休异地安置和长期异地生活、出差、探亲期间等异地住院发生的费用,在医疗终结后,由省本级医保局统一与参保单位进行结算。结算时参保单位先要严格审查,填报异地住院情况表,附上原始凭证到省本级医保局结算。起付标准与在本地住院的起付标准一致。起付标准以上至16万元的费用,按在职人员自付20%,退休人员自付15%的比例报销,16万元至30万元,个人支付6%,大病互助支付94%,30万元以上部分由个人自付。
19.异地安置人员个人账户管理如何规定?
    答:省本级医疗保险异地安置人员在异地住院或门诊(购药)所发生的由个人账户支付的医药费,由参保单位医保专干统一收集有关医药费票据,于每年11月份和12月份的周一交省医保局审核,然后交银行办理支取业务。
   

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三、生育保险政策
    20.生育保险基金的支付范围有哪些?
    答:支付范围:
     (1)用人单位职工在职期间因生育、节育所发生的医疗费用;
    (2)用人单位女职工在职期间生育和终止妊娠,在规定的产假时间内,由发放工资变更为享受生育津贴,其生育津贴由生育保险基金支付;
    (3)用人单位女职工失业后,在领取失业救济金期间生育的,生育保险基金支付一次性生育补助金。
    21.参保职工享受生育保险待遇对缴费时限有何规定?
答: 参保职工需正常参保并足额缴费10个月后,方可享受生育保险待遇。
    22.女职工产假期间,可享受哪些待遇?
答:女职工休产假期间,由发放工资变更为享受生育津贴,每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均工资除以30天之商;低于本人工资标准的,由单位补足。产假标准如下:
  
湖南省本级生育保险假期标准
  
  
类别
  
标准
一、产假

1.正常产假(包括产前检查15天)
98天
2.办理独生子女证的计划生育假
30天
3.晚育假
30天
5.难产
15天
6.多胞胎生育
每多1个婴儿+15天
二、流产假(限已领取“同意生育通知书”或“生育证”)

1.怀孕不满2个月
15天
2.怀孕2个月以上、4个月以下终止妊娠
15天
3.满(含)4个月以上
42天
  
    23.生育保险女职工生育津贴如何发放?
答:湖南省本级生育保险规定:女职工的生育津贴由单位专干代为办理。按规定流程上报《生育津贴(一次性生育补助金)申领表》及相关材料。湖南省医疗工伤生育保险管理服务局医疗生育保险事务处经办人受理申报,并进行初审。再经过相关处室及局领导进行复核和核定,财务部门按最终核定的金额将津贴发放至参保职工本人。  
24.生育保险支付项目及支付标准有何规定?
答:支付项目及支付标准如下:






湖南省省本级管单位职工生育保险统筹支付标准
  
序号
  
病种名称
一级医院
二级、三级医院
1
阴道自然分娩无并发症(含侧切)
1600
2000
2
阴道难产无产时并发症
2000
2400
3
剖宫产无并发症
3200
3600
4
难产性剖宫产
3600
4000
5
妊娠并发症合并症剖宫产
4000
4400
6
妊娠并发症、合并症阴道分娩无产后出血
2800
3200
7
阴道分娩并产后出血(输血2个)
3600
4200
8
剖宫产并发产后出血
4400
5000
9
妊娠并发症、合并症剖宫产并产后出血(输血2个)
4400
5000
10
围产期严重并发症治疗
5000
6000
11
非分娩输卵管结扎术
1000
1300
12
妊娠期疾病治疗(不包括终止妊娠)
2000
13
妊娠期门诊检查
单胎费用600元,多胎费用为700元。
14
计生手术及特殊原因的终止妊娠
10-4000
上述病种统筹支付标准均为最高支付标准,未达标准的,按实际发生的符合规定的费用金额支付。

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