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关于终止实行集团驻湘医疗保险一卡通政策解读一:湖南省本级工伤保险政策要点问答

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发表于 2016-11-30 15:26:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 广铁管理员 于 2016-11-30 19:35 编辑

湖南省本级工伤保险政策要点问答
1.哪些情形属于工伤?
答:认定为工伤的情形有:(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(4)患职业病的;(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
视同工伤的情形有:(1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
2.什么是劳动能力鉴定?
答:劳动能力鉴定,是指劳动能力鉴定委员会根据职工本人或者其直系亲属的申请,组织劳动能力鉴定医学专家,根据国家制定的评残标准,以及工伤保险方面的有关政策,运用医学科学技术的方法和手段,确定劳动者劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定制度。也就是说,通过劳动能力鉴定确定劳动者伤残程度的级别。
劳动能力鉴定是给予受伤害或患病职工保险福利待遇的基础和前提条件,也是工伤保险管理工作的重要内容。劳动能力鉴定是判定伤病劳动者的伤病情是否稳定或者相对稳定,能否给予休病假和医疗期,是否可以复工和调换工作,劳动功能障碍和生活自理障碍程度的等级如何,以及作为能否办理因病提前退休的主要依据。
3.劳动功能障碍和生活自理障碍分为几级?
答:劳动功能障碍程度共分为十个伤残等级。最重的为一级,最轻的为上级。
生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理,生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
4.职工发生工伤可享受哪些工伤保险待遇?
答:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后,可享受以下工伤保险待遇:
(1)停工留薪期待遇;(2)工伤医疗及康复待遇;(3)住院伙食补助费;(4)交通、食宿费用;(5)辅助器具安装、配置待遇;(6)伤残待遇;(7)工亡待遇;(8)一次性伤残就业补助金和一次性伤残医疗补助金。
5.一至四级工伤人员可享受哪些工伤保险待遇?
答:职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,享受以下待遇:
(1)停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或者情况特殊的可以适当延长,但延长不得超过12个月。
(2)工伤医疗及康复待遇。职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。需要进行康复性治疗的,符合规定的费用,从工伤保险基金支付。
(3)住院伙食补助费。职工住院治疗工伤的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付伙食补助费。
(4)交通、食宿费用。经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付交通、食宿费用。
(5)辅助器具安装、配置待遇。工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,需要安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的,所需费用按规定标准从工伤保险基金支付。
(6)一次性伤残补助金。标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资;一次性伤残补助金从工伤保险基金支付。
(7)伤残津贴。保留劳动关系,退出工作岗位,按月领取伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。
由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本养老保险和基本医疗保险费。
工伤职工达到退休年龄共办理退休手续后,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。
(8)生活护理费。经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,可按月领取生活护理费。标准为:生活完全不能自理的,为统筹地区上年度职工月平均工资的50 %;生活大部分小能自理的,为统筹地区上年度职工月平均工资的40 %,生活部分不能自理的,为统筹地区上年度职工月平均工资的30%,生活护理费从工伤保险基金支付。
(9)丧葬补助金和供养亲属抚恤金。在停工留薪期满后死亡的,其直系亲属可以按规定领取丧葬补助金。若有符合供养条件的供养亲属,还可按月领取供养亲属抚恤金。丧葬补助金和供养亲属抚恤金从工伤保险基金支付。
6.五至六级工伤人员可享受哪些工伤保险待遇?
答:职工因工致残被鉴定为五级至六级伤残的,享受以下待遇:
(1)停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或者情况特殊的可以适当延长,但延长不得超过12个月。
(2)工伤医疗及康复待遇。职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。需要进行康复性治疗和职业技能培训的,符合规定的费用,从工伤保险基金支付。
(3)住院伙食补助费。职工住院治疗工伤的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付伙食补助费。
(4)交通、食宿费用。经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付交通、食宿费用。
(5)辅助器具安装、配置待遇。工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,需要安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的,所需费用按规定标准从工伤保险基金支付。
(6)一次性伤残补助金。标准为:五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资。一次性伤残补助金从工伤保险基金支付。
(7)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为,五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。
(8)经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或终止劳动关系,由工伤保险基金按规定的标准支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位按规定的标准支付一次性伤残就业补助金,终止工伤保险关系。
7.七至十级工伤人员可享受哪些工伤保险待遇?
答:职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:
(l)停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的.原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或者情况特殊的可以适当延长,但延长不得超过12个月。
(2)工伤医疗及康复待遇。职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的.从工伤保险基金支付。需要进行康复性治疗和职业技能培训的,符合规定的费用,从工伤保险基金支付。
(3)住院伙食补助费。职工住院治疗工伤的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付伙食补助费。
(4)交通、食宿费用。经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付交通、食宿费用。
(5)辅助器具安装、配置待遇。工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,需要安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的,所需费用按规定标准从工伤保险基金支付。
(6)一次性伤残补助金。标准为:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资。
(7)劳动合同期满终止,或者职工提出解除劳动合同的,由工伤保险基金按规定的标准支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位按规定的标准支付一次性伤残就业补助金,终止工伤保险关系。
8.未达到伤残等级的工伤人员可享受哪些工伤保险待遇?
答:末达到伤残等级的工伤人员可享受以下工伤保险待遇。
(1)停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或者情况特殊的可以适当延长,但延长不得超过12个月。
(2)工伤医疗及康复待遇。职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。需要进行康复性治疗和职业技能培训的,符合规定的费用,从工伤保险基金支付。
(3)住院伙食补助费。职工住院治疗工伤的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付伙食补助费。
(4)交通、食宿费用。经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,工伤保险基金按照统筹地区人民政府制定的标准支付交通、食宿费用。
(5)辅助器具安装、配置待遇。工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,需要安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的,所需费用按规定标准从工伤保险基金支付。
9.工伤职工可配置的辅助器具主要有哪些种类?在安装或配置辅助器具时,应注意哪些事项?
工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以配置辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金中支付。辅助器具主要包括:(1)假肢,包括上肢假肢和下肢假肢。(2)矫形器,如脊柱过伸矫形器、膝部矫形器、膝踝足矫形器、脊术侧凸矫形器、矫形鞋、矫形鞋垫等。(3)假牙、假眼。(4)轮椅、步行器等。
根据《工伤保险条例》第三十二条的规定,工伤职工伤情相对稳定后,凭医疗机构出具的书面辅助器具配置建议,由用人单位提出配置辅助器具申请,并提供工伤保险协议医疗机构的诊断证明和相关病历资料,经劳动能力鉴定委员会确认,到工伤保险协议辅助器具配置机构进行配置。有关辅助器具的配置标准,按国家和省有关规定执行。符合规定的辅助器具费用,从工伤保险基金支付。
10.工伤人员治疗工伤应如何就医?
答:职工治疗工伤,应当到工伤保险协议医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,但病情稳定后应及时转入协议医疗机构。另外,工伤职工因伤情需要或经过治疗的协议医疗机构技术条件所限,需跨统筹地区转入其他协议医疗机构治疗的,应由经过治疗的协议医疗机构提出意见,并经社会保险经办机构同意。工伤职工跨统筹地区就医所发生的费用,可先由其所在单位垫付,经社会保险经办机构审核后,按本统筹地区有关规定结算。
11.哪些工伤医疗费用可以全额报销?哪些医疗费用不予报销?
答:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金中支付。
下列医疗费用工伤保险基金不予支付:
(1)用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请的,在此期间所发生的工伤医疗费用;
(2)治疗非工伤疾病的费用;
(3)未经工伤保险经办机构批准在非工伤保险协议医疗机构治疗的费用(急救除外);
(4)工伤保险药品目录规定范围外的费用;
(5)诊疗项目:出诊费、院外会诊费、点名手术费、点名麻醉费、镇痛装置费、特别护理费、优质优价费、专家门诊挂号费、电话预约看病费、法医鉴定费等;
(6)服务设施:家庭病床床位费、超标准住院床位费、就诊交通费、急救车费、电视电话费、赔偿费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、其他特需生活服务费等;
(7)未经批准的特殊检查费、特殊治疗费、旧伤复发住院治疗费;
(8)药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等;
(9)不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用、符合出院条件未办理出院手续发生的医疗费用;
(l0)因医疗事故产生的医疗费用。
(11)其他不符合工伤保险规定的医疗费用。
12.职工因工死亡(视同工亡)后,其直系亲属可享受哪些待遇?
答:职工因工死亡(视同工亡)的,其直系亲属可以按照有关规定享受以下工伤保险待遇:
(1)丧葬补助金。因工死亡职工的丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
(2)一次性工亡补助金。一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
(3)供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金指按照工亡职工生前工资的一定比例发给工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的抚恤金。标准为:配偶每月40%,其他供养亲属每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%,但各供养亲属抚恤金之和不得高于工伤职工本人工资。
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